Die stationäre Behandlung nähert sich ihrem Ende und der Patient soll in die Rehabilitation entlassen werden. Um einen bestmöglichen Übergang vom Krankenhaus in die REHA zu gewährleisten und den Behandlungserfolg nachhaltig zu sichern, plant der Chefarzt die Leistungen und organisiert dem Patienten vielleicht sogar direkt einen Platz in einer REHA-Einrichtung.

Der Aufwand einer Planung von rehabilitativen Maßnahmen und die Suche nach einer geeigneten Einrichtung mit freien Kapazitäten können einige Zeit in Anspruch nehmen. Gehört dies zu den Serviceleistungen des Arztes oder kann man sogar diesen Aufwand berechnen?

In der GOÄ findet sich die Gebührenposition 15, diese kann für die Einleitung und Koordinierung flankierender ambulanter Leistungen bei chronisch Kranken auch von Krankenhausärzten abgerechnet werden. Wichtig sind hierbei, dass der Arzt die entsprechenden Leistungen nicht nur einmalig einleitet, sondern den Patienten auch fortlaufend betreut. Nicht zwingend damit verbunden sind häufige Arzt-Patienten-Kontakte.

Notwendig ist jedoch die fortlaufende Information des Arztes über Stand und Entwicklung der Behandlung. Die Betreuung ist natürlich auch auf telefonischem Wege möglich (Vgl. Brück Zi. 1 Rdnr. 9 und Ziffer 15).

Wird für den Patienten eine Kur geplant und geleitet, kann hierfür die Gebührenposition 77 GOÄ berechnet werden. Gleiches gilt für die Behandlungsplanung einer anschließenden Chemotherapie. Hier kann die Ziffer 78 GOÄ zum Ansatz kommen.

Für BG-Patienten existiert seit 26.05.2008 (Rundschreiben Nr. D 6/08) eine Regelung für die Planung von Reha-Maßnahmen. Zum 01.04.2011 wurde auch die UV-GOÄ um eine entsprechende Gebührenposition ergänzt.

Für die Beteiligung des Arztes an der Erstellung des REHA-Planes und dessen Fortschreibung kann nun die Gebührenposition 17 UV-GOÄ abgerechnet werden.

Ein Patient stellt sich im Krankenhaus vor, um sich ambulant operieren zu lassen. Da heißt es häufig erst einmal: untersuchen, Anamnese aufnehmen, notwendige Diagnostik vornehmenund den Eingriff terminlich planen.  Auch nach der Operation muss der Therapieerfolg gesichert und kontrolliert werden. Vielleicht sind sogar mehrere postoperative Kontakte notwendig, weil gerade das Wochenende vor der Tür steht. Von der Vorstellung des Patienten, bis zum Abschluss der Behandlung können so einige Arzt-Patienten-Kontakte zusammen kommen.

Sind solche Kontakte bei AOPs überhaupt gesondert berechenbar?

Kurz gesagt: Ja, Arzt-Patienten-Kontakte sind auf Grundlage des EBM berechenbar.

In Frage kommt die fachgruppenspezifische Grundpauschale aus dem jeweiligen Fachgruppenkapitel des EBM (z.B. 07210 bis 07212) oder die Konsultationspauschale nach Ziffer 01436.

Welche Ziffer ist denn jetzt richtig für AOPs oder kann man sogar beide Leistungen zusammen abrechnen?

Grundsätzlich gibt es Fälle, in denen nur die Grundpauschale aus dem Fachgruppenkapitel berechenbar ist und damit alle Arzt-Patienten-Kontakte abgegolten sind.

• a.Patient stellt sich gänzlich ohne Überweisung oder
• b.mit einer Überweisung aus einer anderen Fachgruppe/ vom Hausarzt vor Nun gibt es Fälle, in denen alleine die Konsultationspauschale berechenbar ist, sie kann aber für jeden einzelnen Kontakt wieder angesetzt werden. Dafür gelten folgende Bedingungen:

Überweisung aus der gleiche Fachgruppe und
es wird nur die OP aus Kapitel 31.2 / Narkose 31.5 durchgeführt und
es erfolgte kein Arzt-Patienten-Kontakt vor der OP.

Regelmäßig kommen aber auch Fälle vor, in denen eine Kombination aus Grundpauschale und Konsultationspauschale berechenbar ist. Die Grundpauschale ist dann für den ersten Kontakt berechenbar und für jeden weiteren Kontakt kann erneut die Konsultationspauschale angesetzt werden. Grundlage ist das Vorliegen einer fachgruppengleichen Überweisung.

• a.Mehrere Arzt-Patienten-Kontakte über den ganzen Behandlungsfall hinweg oder
• b.Es werden prä- und intraoperativ weitere Leistungen notwendig (z.B. Röntgen, Labor, Sonographie)

Dieses Vorgehen wird auch von der Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) bestätigt.
Bereits seit 2008 rechnet die medipa Arzt-Patienten-Kontakte entsprechend ab und vermeidet so Honorarverluste für Ihre Kunden. Rechnen Sie alle Leistungen, die regelmäßig bei ambulanten Operationen erbracht werden ab? Gerne nehmen wir eine Vergleichsauswertung vor, mehr dazu finden sie hier.

Bei ambulanten Operationen nach §115b SGB V werden in manchen Fällen auch hochpreisige Arzneimittel verbraucht. Diese Kosten dürfen bei der Abrechnung nicht unter den Tisch fallen.

Verwendet die Chirurgie in Ihrem Haus bei schlecht heilenden Wunden teure Antibiotika-Ketten, wird postoperativ ein hochpreisiges Heparin-Präparat gespritzt oder geben Sie dem Patienten für das Wochenende diese Spritzen sogar mit? In wie vielen Fällen verbraucht die Gynäkologie Cergem-Zäpfchen, Ampullen Rhesogam / Rhesonativ oder Rhophylac-Spritzen?

In allen Beispielen handelt es sich um teure Medikamente, die teilweise hohe Honorarausfälle verursachen können, wenn nicht geprüft wird, ob eine Berechnung bei ambulanten Operationen möglich ist. Der AOP-Vertrag ermöglicht für solche Arzneimittel die Berechnung, wenn eine Preisgrenze von 40,00 € überschritten wurde (Vgl. §9 Abs. 7). Ausschlaggebend ist jedoch nicht der Einkaufspreis, sondern die Kosten laut Lauertaxe!

Auch der Rechnungsbetrag ergibt sich für die verbrauchte Menge aus der Lauertaxe. Von diesem Betrag ist jedoch laut §9 Abs. 7 AOP-Vertrag ein Abschlag von 25% abzuziehen und die Umsatzsteuer darf natürlich auch nicht fehlen.

Was muss man prüfen, um Arzneimittel berechnen zu können?

1.Wie viele Einheiten wurden für den Einzelfall verbraucht?

2.Welchen Preis weist die Lauertaxe für die größte Packungseinheit aus?

Der Rest ist Mathematik: Man berechne den Preis für eine Einheit und multipliziere diesen mit den verbrauchten Einheiten. Liegt der Verbrauchspreis nun über 40,00 €? Dann kann das Arzneimittel in Rechnung gestellt werden. Für den tatsächlichen Rechnungsbetrag wird das Ergebnis noch um 25% gekürzt und die 19%ige Umsatzsteuer aufgeschlagen. Im Einzelfall können sich so auch Rechnungspreise von unter 40,00 € ergeben. Für die Berechenbarkeit ist aber allein der ermittelte Verbrauchspreis entscheidend.

Verbraucht wurden 2 Tabletten vom Präparat X und für das lange Wochenende wurden
weitere 6 Tabletten mitgegeben.

Die größte Verpackung enthält 100 Tabletten und kostet laut Lauertaxe 525,00 €.

525,00 € ÷ 100 Tbl. = 5,25 € pro Tablette          (Einzelpreis)

5,25 € * 8 Tbl. = 42,00 €  im Einzelfall        (Verbrauchspreis)

Der Verbrauchspreis ist also größer als 40,00 €, eine Berechnung ist daher möglich.

Nun wird der tatsächliche Rechnungspreis berechnet:

42,00 € - 25% = 31,50 €
31,50 € + 19% = 37,49 €

Für diese ambulante Operation wären demnach Medikamentenkosten von 37,49 € anzusetzen.
Verwenden Sie also nur die Lauertaxe für Arzneimittelpreise zu Leistungen nach §115b SGB V!

Man folgt den Behandlungspfaden:

• Wie kommt der Patient in die Krankenhausambulanz (mit oder ohne Überweisung)?

Hieraus ergibt sich die Abrechnung der Praxisgebühr.



• Welchen Weg beschreitet der Patient präoperativ?
  
  
  
  Labor, Radiologie, Sonographie
  Hieraus ergibt sich die Abrechnung präoperativer Leistungen aus den Kapitel 32; 33; 34 EBM.
  ...mehr zum Thema finden Sie hier.



• Was erfolgt zusätzlich intraoperativ?
  
  
  Wird ein Pathologe/Zytologe beauftragt, zur Beurteilung von Gewebe, ergibt sich hieraus die zusätzliche Abrechnung des Kapitels 19 EBM. Außer der Pathologe rechnet seine Leistungen direkt mit der KV ab. Diese Fragen können Sie schnell klären, indem Sie in der Finanzbuchhaltung nachfragen, ob der Pathologe/Zytologe Ihrem Haus Leistungen berechnet.



• Sind die verschlüsselten Leistungen immer auch die, die gemäß des AOP Kataloges berechnet werden können?
  Können die Mitarbeiter die Langtexte der OP Leistungen mit den OPS Leistungen abgleichen?
  Können die Mitarbeiter sicher die Unterscheidung zwischen niedrig und hochbewerteten OPS Schlüsseln treffen?
  
  
  Die Umsetzung der OP-Leistungen in OPS sollte möglichst an Hand des OP-Berichtes unter Berücksichtigung des AOP – Kataloges erfolgen. Die zuständigen Mitarbeiter müssen die Langtexte in OPS-Codes umsetzen können. Dabei muss entschieden werden, welcher OPS am besten bewertet ist. Dies muss nicht immer der geplante Eingriff sein.
  
  Bsp.: Eine Patientin wird zur Abrasio einbestellt, der Eingriff erfolgt laparoskopisch assistiert. Gleichzeitig wird eine Adhäsiolyse am Darm durchgeführt. Somit sollte die OP-Pauschale aus dem Kapitel 31 EBM, die der Adhäsiolyse zugeordnet wurde, abgerechnet werden. Die Pauschale ist mit 242,53 € - Adhäsiolyse deutlich höher bewertet als die Abrasio.

Können Sie für Ihr Krankenhaus diese Punkte sicherstellen, dann ist die Wahrscheinlichkeit gering, dass Ihnen Honorarverluste entstehen.

Medizinisches und gebührenrechtliches Fachwissen setzen wir selbstverständlich voraus.

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Im Rahmen der Abrechnung von hochspezialisierten Leistungen, gem. § 116 b SGB V kann es im Krankenhaus zu Abgrenzungsproblemen kommen.

Bei Chemotherapeutischen Behandlungen werden i.d.R. Portimplantationen durchgeführt. Die Kostenerstattung für den Port ist jedoch momentan, gem. § 116 b SGB V, nicht vorgesehen.

Die Sachkosten für den Port sind allerdings relativ hoch, sodass man auf die Erstattung
dieser Kosten nicht verzichten sollte.

Die Portimplantation vor Chemotherapien ist eine Leistung aus dem Katalog nach
§ 115 b SGB V ambulantes Operieren.

Somit ist die Abrechnung momentan über § 115b SGB V durchzuführen, um die entstandenen Sachkosten zumindest teilweise zurück zu bekommen.

Weitere Leistungen, die in diese Thematik fallen, sind koloskopische Untersuchungen.

Einige unserer Kunden haben uns mit der Prüfung von Ankreuzbögen beauftragt, die sie sich zur Unterstützung bei der Leistungsdokumentation entwickelt haben.

Es ist grundsätzlich eine gute Idee sich hiermit eine Hilfestellung zusätzlich zur Patientendokumentation zu schaffen. Jedoch sollte ganz intensiv darauf geachtet werden, dass sich der Ankreuzbogen immer auf dem aktuellen Stand der Gebührenordnung befindet.

Bekanntlich werden im Gegensatz zur Privatabrechnung, im EBM regelmäßig Änderungen und Ergänzungen vorgenommen.

Um Honorarverluste zu vermeiden sollten die Mitarbeiter, die diesen Bogen verwenden, unbedingt über gebührenrechtliches Wissen verfügen und dieses stets auffrischen.

Ansonsten kann es durchaus vorkommen, dass z.B. regelmäßig die Beratungsleistung im Notfall angekreuzt wird, ohne zu wissen, dass diese Leistung seit 2008 entfallen ist.

Aus verschiedenen Gründen können die Krankenhäuser nicht alle Leistungen durch eigenes Personal oder mit eigenen Geräten abdecken.

Diese Konsiliarleistungen, werden dann bei anderen Kliniken bzw. Instituten eingekauft.Die Abrechnung wird häufig nach der GOÄ x Faktor oder dem DKG- NT Spalte 7 vereinbart.

Wir haben von unseren Kunden nun häufiger Konsiliarrechnungen mit der Bitte um Prüfung erhalten.

In der Regel waren die Rechnungen zu hoch und entsprachen nicht den Bedingungen der GOÄ bzw. des DKG-NT. Teilweise mussten erhebliche Beträge gekürzt werden!

In den Krankenhäusern übernehmen in der Regel Mitarbeiter der Finanzbuchhaltung solche Prüfungen. Hierbei liegt aber meistens das Augenmerk darauf, ob überhaupt ein Auftrag zur externen Leistungserbringung vorliegt.

Gebührenrechtliche Prüfungen werden äußerst selten vorgenommen. Dadurch geht viel Geld verloren!

Wie läuft es eigentlich bei Ihnen?

Welche Abrechnungsform ist für welche Ambulanzleistung optimal?

Wir erhalten immer wieder Anfragen zu verschiedenen Abrechnungsmöglichkeiten von Ambulanzbehandlungen, bei denen die Kunden sich die Frage stellen, wann welche Abrechnungsform angezeigt ist.

Abrechnung einer Gastroskopie – „Kassenpatient mit unklaren Bauchschmerzen“.

Hier bieten sich verschiedene Möglichkeiten der Abrechnung:

• vorstationäre Fallpauschale
• Abrechnung über die Chefarztermächtigung
• stationäre Aufnahme (sehr wahrscheinlich wird der Fall vom MDK abgelehnt)
• Notfallabrechnung

Wir, als Abrechnungsstelle, stimmen gemeinsam mit unseren Kunden die bestmöglichste Abrechnungsform für die jeweiligen Behandlungen ab.

 

• Die vorstationäre Fallpauschale, deckt die Kosten wahrscheinlich nicht annähernd ab.
• Wenn keine Chefarztermächtigung vorhanden ist, kann eine Abrechnung nicht über die KV erfolgen.
• Verfügt der Chefarzt über eine persönliche Ermächtigung, der Patient erscheint jedoch zur Notfallbehandlung ohne Überweisungsschein, entfällt auch diese Möglichkeit.
• Die stationäre Abrechnung ist mit Sicherheit zur Ablehnung durch den MDK verurteilt, wenn der Patient tagesgleich entlassen werden kann.

 

• Für diese Behandlung verbleibt daher nur die Abrechnung als Kassennotfall!

Was machen Sie als Abrechner, wenn Sie anhand der Dokumentation erkennen, dass der Doktor längst nicht alle Leistungen, die er erbracht hat, auch aufschreibt?

Wahrscheinlich sind Sie zunächst leicht irritiert, weil es ja dem gängigen Vorurteil entspricht, dass die Privatabrechnung der Chefärzte „immer so hoch ist“ und „die Herren Doktoren angeblich überall versuchen alles Mögliche und möglicherweise auch Unmögliche abzurechnen.“

Das Gegenteil ist der Fall. Bevor wir die Abrechnung von Ärzten übernehmen, werden oft Leistungen erbracht, die niemals in die Dokumentation kommen. Ab und zu hören Sie dann die Aussage, „Ja klar mache ich beim Post-Op Sono noch einen Verbandswechsel und natürlich auch die körperliche Untersuchung.“ Aber aufschreiben? „Ach nee, wissen Sie, das kann man ja nicht so einfach mit abrechnen. Das mach ich ja, während der Patient auf der Liege liegt, eben gleich mit.“

Wir dagegen sagen:„ Lieber Herr Doktor, verschenken Sie nicht Ihre Arbeitskraft. Der Malermeister streicht Ihnen die Wände auch nicht umsonst, wenn er die Decke eben gleich mit macht.“